入会申込書
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【メールフォーム入会申込】 入会希望の方は下記のデータを入力後、送信してください。
氏 名: ≪必須≫
メールアドレス: ≪必須≫
郵 便 番 号: ≪必須≫ ※ 『-』は入れないで下さい。例:1340032
住 所: ≪必須≫
連 絡 先 : ≪必須≫ ※自宅又は携帯番号を入力下さい。 (『-』は入れないで下さい。例:0336526591)
勤 務 先 :
生 年 月 日: ≪必須≫ ※昭和40年1月1日
出 身 地 : 北海道 青森 秋田 岩手 山形 宮城 新潟 福島 栃木 茨城 群馬 千葉 埼玉 東京 神奈川 山梨 静岡 長野 富山 石川 岐阜 愛知 福井 滋賀 三重 京都 大阪 奈良 和歌山 兵庫 鳥取 島根 岡山 広島 山口 香川 徳島 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 大分 熊本 宮崎 鹿児島 沖縄 その他
血 液 型 : A型 B型 AB型 O型
ク ラ ス : A級 B級 C級 レディース
推 薦 者 : ≪必須≫
ホームビリヤード場:
ビリヤード暦 : 年
入 会 希 望: ※例:平成18年1月1日
確認の為に後日、本人または推薦者に連絡が行く場合があります。
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